※印は必須項目ですので、ご記入願います。

※女の子の名前

ご指名

指名した　指名しない

ご利用コース

60分　90分　120分　150分　180分

ご利用日時

月日

お客様がお受けになったサービス（複数可）

KISS	生フェラ	口内発射	全身リップ	玉なめ
69	素股	アナルなめ	指入れ	笑顔

その他

お客様がして欲しかったがしてもらえなかったサービス（複数可）

KISS	生フェラ	口内発射	全身リップ	玉なめ
69	素股	アナルなめ	指入れ	笑顔

その他

女の子の評価

・言葉遣い

5,非常に良い

4,良い

3,普通

2,悪い

1,非常に悪い

・サービス内容

5,非常に良い

4,良い

3,普通

2,悪い

1,非常に悪い

・容姿、可愛らしさ

5,非常に良い

4,良い

3,普通

2,悪い

1,非常に悪い

・総合評価

5,非常に良い

4,良い

3,普通

2,悪い

1,非常に悪い

・スタッフの評価

5,非常に良い

4,良い

3,普通

2,悪い

1,非常に悪い

※お客様のお名前
※メールアドレス	記入された方は内容確認メールが届きます。
備　考	その他、ご意見ご質問等ございましたらご記入下さい。